Resumen: La disfunción valvular protésica es cada vez más frecuente debido al envejecimiento de la población portadora de bioprótesis y se presenta como un desafío en el momento de su diagnóstico, valoración y tratamiento. Aplicar un enfoque imagenológico multimodal es fundamental para su manejo. Respecto al tratamiento, surge como nueva alternativa un procedimiento mínimamente invasivo de sustitución valvular percutánea, denominado valve in valve, principalmente en pacientes con riesgo quirúrgico elevado. Presentamos uno de los primeros casos locales de implante percutáneo de prótesis mitral transeptal dentro de una bioprótesis mitral quirúrgica disfuncionante.

Summary: Prosthetic valve dysfunction is increasingly common due to the aging of the bioprosthesis-bearing population, and it presents a challenge at the time of diagnosis, evaluation, and treatment. A multimodal imaging approach is essential for its management. In relation to treatment, a minimally invasive percutaneous valve replacement procedure called valve in valve arises as a new alternative, mainly in patients with high surgical risk. We present one of first local cases of percutaneous implantation of a transseptal mitral prosthesis within a dysfunctional surgical mitral bioprosthesis.

Resumo: A disfunção valvular protética é cada vez mais comum devido ao envelhecimento da população portadora de biopróteses e representa um desafio no momento do diagnóstico, avaliação e tratamento. A multimodalidade da imagem cardiovascular é essencial para sua avaliação. Em relação ao tratamento, um procedimento de troca valvular percutânea minimamente invasivo, denominado valve in valve, surge como uma nova alternativa, principalmente em pacientes com alto risco cirúrgico. Apresentamos um dos primeiros casos realizados no Uruguai de implantação percutânea de prótese mitral transeptal dentro de bioprótese mitral cirúrgica disfuncional.

Resumen Antecedentes: la demora en la reperfusión del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCST) es un determinante mayor de su evolución clínica y funcional. Objetivo: analizar el impacto del traslado directo desde domicilio a un centro con hemodinamia sobre los tiempos de reperfusión y la evolución clínico-ecocardiográfica del IAMCST. Material y método: se diseñó un estudio prospectivo, observacional, que incluyó los pacientes con IAMCST recibidos en el servicio de hemodinamia del Instituto de Cardiología Intervencionista de Casa de Galicia (INCI) para angioplastia transluminal coronaria (ATC) primaria del 1º de febrero de 2016 al 30 de setiembre de 2016. Los pacientes se clasificaron en dos grupos: 1) traslado directo desde domicilio a servicio de hemodinamia y 2) traslado desde otro centro asistencial. Se evaluaron los tiempos dolor-primer contacto médico (PCM) y PCM-balón. Se comparó la evolución clínica, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y el score de contractilidad sectorial del VI a corto plazo (a las 48 horas tras el ingreso y al mes) entre ambos grupos. Resultados: se incluyeron 124 pacientes, 38 mujeres (31%), edad media 63,2±13,5 años. El tiempo PCM-balón representó el 54,7% del tiempo isquémico. Provenían de domicilio 51 pacientes (41%). El tiempo de reperfusión en el grupo 1 fue 284±241 min vs 498±309 min en el grupo 2 (p<0,001), mientras que el tiempo PCM-balón del grupo 1 fue 111±76,3 min vs 263±175,1 min del grupo 2, (p<0,001). No existieron diferencias significativas entre los grupos 1 y 2 en referencia a la FEVI medida al ingreso (49,5±9,33% vs 46,5±9,78%) y al mes (53,0±-8,5) vs (50,2±10,5). El score de contractilidad inicial fue menor en el grupo 1 (1,37±0,39) que en el grupo 2 (1,46±0,31) (p=0,029), mientras que no mostró diferencias significativas en el control al mes (1,23±0,26) vs 1,34±0,32. La mortalidad total fue de 12 pacientes (9,7%) y antes de las 48 horas, 8 pacientes (6,5%). La tasa de eventos cardíacos adversos mayores (ECAM: reinfarto, revascularización urgente, muerte y accidente cerebrovascular [ACV]) no difirió entre ambos grupos. Los pacientes que sufrieron ECAM presentaron mayor score de contractilidad inicial y menor FEVI inicial y al mes. Conclusión: la estrategia de traslado directo desde domicilio a un centro de hemodinamia se asocia con un menor tiempo isquémico total a expensas de un menor tiempo PCM-balón, menor tiempo PCM-puerta y con un mejor score de contractilidad segmentaria inicial.

Summary Background: delayed reperfusion of acute myocardial infarction with ST elevation (STEMI) is a major determinant of its clinical and functional course. Objective: to analyze the impact of the direct transfer from home to a center with hemodynamic service on the reperfusion times and in the clinical and echocardiographic evolution of the STEMI. Method: a prospective, observational study was designed that included patients with STEMI received at the INCI hemodynamic service for primary coronary transluminal angioplasty (TCA) from 1st.February 2016 to 30th September 2016. Patients were classified in two groups: 1) direct transfer from home to hemodynamic service and 2) transfer from another care center. Pain-first medical contact (FMC) and FMC-device times were evaluated. The short-term clinical evolution, the left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular sector contractility score (at 48 hours post admission and at one month) were compared between both groups. Results: we included 124 patients, 38 (31%) women, mean age 63.2±13.5 years. FMC-device time accounted for 54.7% of ischemic time. 51 patients (41%) were direct transfer from domicile. The reperfusion time in group 1 was 284 ± 241 min vs. 498 ± 309 min in group 2 (p <0.001), while the FMC-device time of group 1 was 111 ± 76.3 min vs 263 ± 175.1 min of group 2, (p <0.001). There were no significant differences between groups 1 and 2 in relation to LVEF measured at admission (49.5 ± 9.33% vs. 46.5 ± 9.78%) and at one month (53.0 ± -8.5) vs. (50.2 ± 10.5). The initial contractility score was lower in group 1 (1.37 ± 0.39) than in group 2 (1.46 ± 0.31) (p = 0.029), whereas it did not show significant differences in control and at one month (1.23 ± 0.26). 1.34 ± 0.32. The total mortality was 12 patients (9.7%) and 8 patients (6.5%) before 48 hours. The rate of major adverse cardiac events (MACE) did not differ between the two groups. Conclusion: the strategy of direct transfer from home to a hemodynamic center is associated with a shorter total ischemic time at the expense of a shorter FMC-device time and a shorter FMC-door time and with a better segmental contractility score.

Resumen Antecedentes: la población está sufriendo un importante envejecimiento en nuestro país y la angioplastia coronaria se ha constituido en el método de revascularización más frecuentemente utilizado en pacientes añosos. Objetivo: determinar predictores de mortalidad en pacientes mayores de 80 años revascularizados con ATC. Material y método: se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo. Se seleccionaron aquellos pacientes de 80 o más años de edad en los que se realizó ATC de al menos una arteria en el período 2010-2016. Se valoraron características de la población considerando factores de riesgo coronario y forma de presentación clínica. Se evaluó la mortalidad y sus predictores. La supervivencia se calculó mediante curvas de Kaplan Meier y se compararon los grupos mediante test de log Rank. Los predictores se calcularon con pruebas de asociación mediante test exacto de Fisher. Resultados: se incluyeron 449 pacientes de los cuales 225 eran mujeres (50,11%) con una edad media de 83,71 (± 2,98) años. Se presentaron como SCACEST 177/449 (39,42%), SCASEST 215/449 (47,88%), sin SCA 145/449 (32%), ATC de rescate 5/449 (1,1%). La mortalidad hospitalaria fue de 22/449 (4,9%) y a 30 días 43/449 (9,58%). La mortalidad hospitalaria en los pacientes con SCACEST fue de 18/177 (10,17%) significativamente mayor que en los SCASEST 2/122, (1,6%, p=0,0037) y que en pacientes sin SCA 2/145 (1,4%, p=0,0025). Al mes la mortalidad también fue mayor en los SCACEST 30/177 (16,95%) que en los SCASEST 6/122(4,9% p=0,0031), y que en los sin SCA 7/145(4,8% p=0,0013). La diabetes resultó ser un predictor independiente de mortalidad hospitalaria: 9,57% en los diabéticos y 3,29% en los no diabéticos (p= 0,011) (IC 95%). A 30 días fueron predictores de mortalidad la ausencia de ATC previa con una mortalidad de 11,40% en los que no tenían ATC y 3,06% de los que sí tenían (p=0,011) y la ATC de TCI con una mortalidad de 23,08% versus 4,36% (p=0,02). Conclusiones: los predictores independientes de mortalidad hospitalaria fueron la diabetes y el SCACEST y los predictores de mortalidad a 30 días fueron la presentación con SCACEST, la ATC de TCI y la ausencia de ATC previa.

Resumen Historia clínica: mujer 78 años. Neoplasma de riñón. Monorrena quirúrgica. Dolor interescapular subintrante de 8 horas de evolución que cede espontáneamente; 72 horas después reconsulta por dolor de similares características acompañado de disnea. Lúcida. PA 90/60 mmHg. Ritmo regular 90 cpm. Sin soplos. Polipnea. Saturación 94%. Ventilan ambos campos pleuropulmonares, estertores crepitantes en tercio inferior. Pruebas complementarias: ECG: infarto anterolateral evolucionado. Troponinas positivas. Resto analítica normal. ETT: trastorno sectorial extenso septal, anterior y apical con disección del septum del VI formando espacio en espesor de septum medio y apical. FEVI 40%. CACG a 72 h del ingreso: ADA ocluida en tercio medio se opacifica por circulación colateral homo y heterocoronaria. Evolución clínica: ingresa a CTI. Se dicute con equipo multidisciplinario y se decide tratamiento conservador. Primeros 7 días requerimiento intravenoso de dobutamina y noradrenalina. Diminución progresiva de los mismos. ETT control: Trastornos sectoriales de cara anterior con aneurisma del VI. FEVI 20%. Luego estable, sin apoyo de drogas. Diuresis conservada con estímulo diurético. Alta viva a los 20 días. Diagnóstico: IAM anterolateral evolucionado. Disección del septum interventricular. Discusión: la rotura parcial de la pared miocárdica en forma de disección intramiocárdica es una complicación infrecuente subaguda del IAM. El ecocardiograma es la piedra angular en el diagnóstico. El mecanismo fisiopatológico se debe a pérdida de fuerzas de tensión y movimiento discinético del miocardio infartado con aumento de la presión intraventricular. Alteraciones de las paredes de vasos pequeños y hemorragia secundaria forman un contenido hemático que conduce a la disección. Hay reportes a nivel de pared libre del VI o VD y septum. El hematoma intramiocárdico puede expandirse a la cavidad adyacente, retraerse espontáneamente o formar trombos. El tratamiento puede ser quirúrgico o conservador no habiendo consenso ante la reducida experiencia. No hay diferencia en la tasa de mortalidad en el seguimiento de algunas series a excepción del grupo de pared libre del VD, que la cirugía mejoró la supervivencia. En nuestra paciente se optó por un tratamiento conservador, se le otorgó el alta a los 20 días del ingreso, falleciendo semanas después.

Fundamento: O implante de prótese aórtica transcateter é uma alternativa efetiva para o tratamento cirúrgico para a correção de estenose aórtica grave em pacientes inoperáveis ou de alto risco cirúrgico. Objetivos: Apresentar os resultados clínicos e ecocardiográficos imediatos e no médio prazo da experiência inicial do implante de prótese aórtica transcateter. Métodos: Entre junho de 2009 e fevereiro de 2013, 112 pacientes foram submetidos a implante de prótese aórtica transcateter. Resultados: A idade média foi 82,5 ± 6,5 anos e o Euro SCORE logístico foi 23,6 ± 13,5. O sucesso do procedimento foi de 84%. Após o implante, houve queda do gradiente sistólico médio (pré = 54,7 ± 15,3 mmHg vs. pós = 11,7 ± 4,0 mmHg; p < 0,01). Acidente vascular cerebral ocorreu em 3,6% dos pacientes, complicações vasculares em 19%, e foi necessário o implante de marca-passo definitivo em 13% dos pacientes nos primeiros 30 dias pós-implante. A mortalidade aos 30 dias e no seguimento médio de 16 ± 11 meses foi, respectivamente, de 14 e de 8,9%. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor de mortalidade em 30 dias e no seguimento. A área valvar aórtica e o gradiente sistólico médio não apresentaram variações significativas durante o seguimento. Conclusões: O implante de prótese aórtica transcateter é um procedimento eficaz e seguro para o tratamento da estenose aórtica em pacientes de alto risco cirúrgico ou inoperáveis. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor independente de mortalidade identificado, tanto no primeiro mês pós-intervenção quanto no seguimento mais tardio.

Background: Transcatheter aortic valve implantation is an effective alternative to surgical treatment of severe aortic stenosis in patients who are inoperable or at high surgical risk. Objectives: To report the immediate and follow-up clinical and echocardiographic results of the initial experience of transcatheter aortic valve implantation. Methods: From 2009 June to 2013 February, 112 patients underwent transcatheter aortic valve implantation. Results: Mean age was 82.5 ± 6.5 years, and the logistic EuroSCORE was 23.6 ± 13.5. Procedural success was 84%. After the intervention, a reduction in the mean systolic gradient was observed (pre: 54.7 ± 15.3 vs. post: 11.7 ± 4.0 mmHg; p < 0.01). Cerebrovascular accidents occurred in 3.6%, vascular complications in 19% and permanent pacemaker was required by 13% of the patients. Thirty-day mortality and at follow-up of 16 ± 11 months was 14% and 8.9% respectively. The presence of chronic obstructive pulmonary disease was the only predictor of mortality at 30 days and at follow-up. During follow up, aortic valve area and mean systolic gradient did not change significantly. Conclusions: Transcatheter aortic valve implantation is an effective and safe procedure for the treatment of aortic stenosis in high-surgical risk or inoperable patients. The presence of chronic obstructive pulmonary disease was the only independent predictor of mortality identified both in the first month post-intervention and at follow-up.

INTRODUÇÃO: A incidência de refluxo paraprotético (RPP) parece maior entre os pacientes submetidos a implante de prótese aórtica transcateter e sua potencial associação com aumento da mortalidade tardia tem suscitado preocupação na comunidade científica. Nosso objetivo foi avaliar a incidência e o impacto clínico e estabelecer preditores do RPP em nossa casuística. MÉTODOS: Entre julho de 2009 e fevereiro de 2013, 112 pacientes foram submetidos a implante de prótese aórtica transcateter. O grau do RPP pós-procedimento foi avaliado segundo os critérios do VARC 2. Dividiu-se a população em grupo RPP ausente/RPP discreto e grupo RPP moderado/RPP grave. RESULTADOS: A média da idade foi de 82,5 ± 3,9 anos, 58,9% eram do sexo feminino e o EuroSCORE logístico foi de 23,6 ± 13,4. Houve queda do gradiente sistólico médio (54,7 ± 15,3 mmHg vs. 11,7 ± 4 mmHg; P < 0,01) e ganho da área valvar aórtica (0,66 ± 0,15 cm² vs. 1,8 ± 0,3 cm²; P < 0,01). Ao final do procedimento, 46,4% não apresentaram RPP, e RRP discreto ou moderado foi observado em 42% e 11,6% dos pacientes. Nenhum paciente apresentou RPP grave. A análise multivariada identificou sexo masculino [odds ratio (OR) 5,85, intervalo de confiança (IC] 1,29-26,7; P = 0,022), valvoplastia aórtica percutânea prévia (OR 18,44, IC 2,30-147,85; P = 0,006), fração de ejeção < 35% (OR 4,160, IC 1,014-17,064; P = 0,048) e presença de hipertensão pulmonar grave (OR 7,649, IC 1,86-31,51; P = 0,005) como preditores independentes de RPP moderado/grave. CONCLUSÕES: A incidência de RPP moderado/grave foi baixa e comparável à de outras casuísticas. Sexo masculino, antecedente de valvoplastia aórtica percutânea prévia, presença de hipertensão pulmonar grave e disfunção ventricular esquerda grave foram preditores independentes dessa complicação.

BACKGROUND: The incidence of paravalvular aortic regurgitation (PAR) seems higher among patients submitted to transcatheter aortic valve implantation and its potential association with an increased late mortality has raised concerns in the scientific community. Our objective was to evaluate the incidence and clinical impact of PAR and establish PAR predictors in our patient population. METHODS: Between July/2009 and February/2013, 112 patients were submitted to transcatheter aortic valve implantation. The degree of PAR after the procedure was assessed according to the VARC 2 criteria. The population was divided into no/mild PAR group and moderate/severe PAR group. RESULTS: Mean age was 82.5 ± 3.9 years, 58.9% were female and the logistic EuroSCORE was 23.6 ± 13.4. There was a decrease in the mean systolic gradient (54.7 ± 15.3 mmHg vs 11.7 ± 4 mmHg; P < 0.01) and a gain in the aortic valve area (0.66 ± 0.15 cm² vs 1.8 ± 0.3 cm²; P < 0.01). At the end of the procedure 46.4% did not have PAR, and mild or moderate PAR was observed in 42% and 11.6% of the patients. No patient presented severe PAR. Multivariate analysis identified male gender [odds ratio (OR) 5.85, confidence interval (CI] 1.29-26.7; P = 0.022), previous percutaneous aortic valvuloplasty (OR 18.44, CI 2.30-147.85; P = 0.006), ejection fraction < 35% (OR 4.160, CI 1.014-17.064; P = 0.048) and the presence of severe pulmonary hypertension (OR 7.649, CI 1.86-31.51; P = 0.005) as independent predictors of moderate/severe PAR. CONCLUSIONS: The incidence of moderate/severe PAR was low and comparable to other studies. Male gender, history of prior percutaneous aortic valvuloplasty, presence of severe pulmonary hypertension and severe left ventricular dysfunction were independent predictors of this complication.

Background: The characterization of the dynamic process of veins walls is essential to understand venous functioning under normal and pathological conditions. However, little work has been done on dynamic venous properties. Aim: To characterize vein compliance (C), viscosity (η), peak-strain (W St) and dissipated (W D) energy, damping (ξ), and their regional differences in order to evalúate their role in venous functioning during volume-pressure overloads. Methods: In a mock circulation, pressure (P) and diameter (D) of different veins (anterior cava, jugular and femoral; from 7 sheep), were registered during cyclical volume-pressure pulses. From the P-D relationship, C, W St and ξ (at low and high P-D leveis), η and W D were calculated. Resulls: For each vein there were P-dependent differences in biomechanical, energetics, and damping capability. There were regional-differences in C, η), W St and W D (p<0.05), but not in ξ. Conclusión: The regional-dependent differences in dynamics and energetics, and regional-similitude in damping could be important to ensure venous functioning during acute overloads. The lower C and higher W St and W D found in back-limb veins (femoral), commonly submitted to high volume-pressure loads (i.e. during walking), could be considered relevant to ensure adequate venous system functionality and venous wall protection simultaneously.